FRAGILIDAD EN EL ADULTO MAYOR

       La palabra “fragilidad” es relativamente nueva en el ámbito médico, en geriatría es una palabra esencial, ya que permite abrir un gran panorama de las condiciones de salud en las que se encuentra el adulto mayor, de inmediato lleva al médico a abrir escenarios graves en los que se puede convertir si no hay manejo adecuado.

     En la década de los 80´s, hablar de fragilidad consistía en referirse a una persona discapacitada, que tenía una enfermedad crónica o se encontraba con un envejecimiento extremo; actualmente se habla de que no todo adulto mayor frágil es discapacitado, ni todo discapacitado es frágil, más bien la discapacidad es una consecuencia de la fragilidad no tratada adecuadamente

     Se le llama a un adulto mayor frágil cuando presenta tres o más de las siguientes características: pérdida de peso involuntario durante el año precedente de por lo menos 5 kg, disminución de la fuerza, agotamiento, marcha lenta, disminución en la actividad física.

       Otra de las características de un adulto mayor frágil es que tienen una alta dependencia hacia su cuidador. La siguiente figura nos muestra las principales diferencias entre un adulto sano y uno con fragilidad.

      Este síndrome se puede clasificar en etapas, donde cada una tiene una característica en particular, partiendo de un adulto mayor sano quien puede presentar alguna situación estresante pero se recupera a esto se le llama resilicencia, la otra etapa es la fragilidad subclínica o pre fragilidad en donde hay resilicencia pero ante un proceso patológico el adulto mayor se recupera lentamente o de forma incompleta y por lo tanto presenta consecuencias. La tercera etapa es la fragilidad ya establecida, pero se subdivide en:

  • Temprana: la apariencia física empieza a deteriorarse más, y se percibe la poca tolerancia al estrés, su funcionalidad se ve disminuida.
  • Tardía: la apariencia física es aún más deteriorada, la pobre tolerancia al estrés y su capacidad de recuperación se nota aún más deficiente, su funcionalidad es nula ya que ha disminuido la fuerza, energía para desarrollar actividades.
  • Final: el adulto mayor tiene un severo desgaste, apariencia total de fragilidad, el colesterol y LDL están disminuidos, ha perdido mucho peso, se ha vuelto totalmente dependiente en las actividades básicas de la vida, en estos pacientes el riesgo a fallecer es alto en el periodo de un año.

Factores de riesgo

         Podemos clasificar a los factores de riesgo en fisiológicos, médicos, sociodemográficos, psicológicos que aumentan la posibilidad de tener fragilidad, estos son los siguientes:

    Sociodemográficos: encontramos el sexo femenino, baja escolaridad, ingresos económicos bajos, ser mayor de 80 años, viudez reciente.

          Médicos: ser portador de enfermedades crónico degenerativas, deterioro cognitivo, 2 o más caídas en el último año, alteraciones de la marcha, dependencia de al menos una actividad básica de la vida diaria y de las actividades instrumentadas de la vida diaria, tener un Índice de Masa Corporal menor a 18.5 que indica desnutrición o mayor a 25 que indica sobrepeso u obesidad; hospitalizaciones recientes, polifarmacia.

        Físicos: activación de los procesos inflamatorios, deterioro del sistema inmunológico, deterioro del sistema músculo esquelético, alteraciones del sistema endócrino.

         Psicológicos: mala autopercepción de la salud, depresión, ansiedad.

Epidemiología

        Se estima que la prevalencia de fragilidad es mayor al 10 % en adultos mayores de 65 años de edad, sin embargo debe tenerse en cuenta que este porcentaje incremente conforme al aumento de la edad en años, llegando a ser más del 50% en personas de 85 años en adelante.

        Estudios han reportado que en los países de América Latina la prevalencia de fragilidad puede ser un poco mayor a diferencia de otras regiones del mundo.

      Otras cifras también han indicado que los adultos mayores que tiene mayor riesgo de generar fragilidad son aquellos quienes se encuentran institucionalizados.

Fisiopatología

      Los puntos básicos para comprender el desarrollo de fragilidad es que hay una disfunción multisistémica en el individuo, involucrando el sistema cardiovascular, musculoesquelético, inmunológico, hematológico, endócrino.

       Existe en el adulto mayor un estado inflamatorio crónico, al cual muchos autores lo han llamado como inflammaging, al hablar de inflamación se refiere a que varias moléculas inflamatorias se encuentran activadas, como es el caso de IL-6, IL-1B, TNF alfa, Proteína C reactiva, algunas células también se encuentran alteradas generando un estado de leucocitosis.

       De los elementos inflamatorios es importante destacar a IL-6 porque no solo se asocia a este proceso, si no que a muchos otros como la sarcopenia, la osteoporosis, ateroesclerosis, que como sabemos podemos encontrar todas en un adulto mayor. Además de que varios estudios que se han realizado en adultos mayores, han encontrado niveles elevados de IL-6 junto con la presentación de sarcopenia y fragilidad. En otros individuos se ha encontrado una sobreexpresión de varios genes proinflamatorios como es el caso de CXCL-10.

       Otro de los sistemas que se ve afectado es el neuroendócrino, el cual es imprescindible en el desarrollo y mantenimiento de la funcionalidad del organismo, en el caso del envejecimiento todo va ocurriendo en forma de cascada, por ejemplo en la mujer aparece la menopausia, en la cual hay una deficiencia de estrógenos, por lo tanto hay consecuencias como disminución de masa muscular, osteoporosis, alteraciones del metabolismo basal.

Diagnóstico

     Para realizar el diagnóstico de fragilidad se han utilizado diversos marcadores de tipo físico, bioquímico, mental y social que se describen a continuación:

       Físicos: capacidad del autocuidado, independencia en las actividades de la vida diaria, la marcha, el estado cardiovascular, la continencia.

      Bioquímicos: niveles de testosterona, colesterol sérico, hemoglobina, proteína fijadora de hormona del crecimiento, albúmina sérica, dehidroepiandosterona (DHEA), cortisol, interleucinas.

        Mentales: presencia de ansiedad, depresión, alteraciones de la memoria.

    Sociales: pobreza, aislamiento, no tiene cuidador, no tiene pareja, red de apoyo deficiente o nula.

      Al realizar la valoración integral del adulto mayor, el médico puede identificar y evaluar todas estas características desde la historia clínica, el interrogatorio, escalas geriátricas, exploración física, laboratorio y gabinete, aunque si no tuviera estudios recientes o no los solicitara, los demás elementos le permitirán ir integrando el síndrome.

     Otro grupo de investigadores desarrolló otros criterios para el diagnóstico, se basan en el Cardiovascular Health Study. (tabla 2). Además de aplicarse en el campo de la investigación, son útiles también para la clínica.

CRITERIOS DE FRAGLIDAD
Pérdida de peso Pérdida no intencionada de 4.5 kg en el último año
Fatigabilidad Autorreporte de fatiga o cansancio inusual o debilidad en el último mes
Actividad física Frecuencia y duración de actividades físicas (caminata, baile, ejercicio, tareas del hogar)
Velocidad de la marcha Caminar 4 m en más de 7 seg cuando estatura menor o igual a 159 cm o más de 6 segundo si la estatura es mayor a 159 cm
Debilidad Fuerza de prensión (kg) según IMC
Pre-frágil = 1 o 2   /    Frágil: > 3

Tratamiento

        La intervención en el tema de fragilidad es crucial, ya que es un fenómeno dinámico, reversible, siempre y cuando se inicie el manejo médico desde que se identifica.

      Para el manejo de estos pacientes, existen tres pilares: farmacológico, nutricional, rehabilitación; el demás manejo dependerá de las comorbilidades que existan en el paciente. Pero también se divide en medidas generales y específicas.

         En cuanto a la nutrición, estará integrada por tres elementos:

  • Adecuado aporte proteico = 1.2 g de proteína/kg de peso/día (siempre y cuando      no haya disfunción renal)
  • Calidad adecuada en la ingesta proteica = es decir, que contengan aminoácidos        esenciales (leucina)
  • Distribución adecuada de proteína = tres veces al día

       Los andrógenos, el cual el más utilizado es la dihidroepiandrosterona (DHEA) ya que es un precursor de la testosterona y estrógenos, sin embargo, una contraindicación es en aquellos adultos con hipertrofia prostática o problemas relacionados.

       Otro metabolito utilizado es el beta-hidroxy-beta-metilbutirato, proviene de la leucina, cuando se combina con arginina y más aminoácidos ha mostrado incremento de la fuerza muscular en piernas, fuerza de prensión en manos, mejoría en la velocidad de la marcha y otras pruebas geriátricas.

       A pesar de todo esto, el tratamiento farmacológico aún no está definido por completo, aún faltan muchos estudios, ensayos clínicos, investigaciones de cómo actúan, los efectos, las indicaciones, las contraindicaciones.

CONCLUSIÓN

    Actualmente aún falta mucho por investigar sobre este tema, aún el tratamiento farmacológico es limitado, sin embargo nos podemos apoyar en el nutricional y actividad física, siempre y cuando se lleve de la forma indicada, se supervise.

       El médico de hoy debe conocer la fragilidad, sus limitaciones en cuanto a manejo, pero sobre todo valorar al adulto mayor integralmente para ofrecerle un manejo individualizado, objetivo, acertado.

      La reversibilidad de pre-fragilidad a fragilidad es posible, en bajos porcentajes aún, pero pasar de la fragilidad a la pre-fragilidad, el porcentaje es aún menor, por lo que la base de todo esto es la prevención, realizar adecuadamente las pruebas de tamizaje en todos los adultos mayores que se atienden en la consulta médica y de inmediato ofrecer y dirigir un tratamiento, ya que de lo contrario se van desarrollando en el transcurso de los años otros síndromes geriátricos que dificultan la recuperación, aumentan la morbilidad y la mortalidad.

     El médico debe tener en mente que requiere de un equipo multidisciplinario para el apoyo del adulto mayor, médico rehabilitador, nutrióloga, psicóloga, trabajo social, cuidador y la familia, todos deben trabajar en conjunto con el único fin de lograr calidad de vida en el paciente.

REFERENCIAS

  • Halter J, Ouslander J, Tinetti M. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6º edition. McGraw-Hill Medical. USA. 2009.
  • Kaplan R, Jauregui J, Romina R. Los grandes síndromes geriátricos. Editorial Ediciones Médicas SRL, 1º edición. Argentina. 2009.
  • Sáenz de Miera Camino. A. Geriatría práctica. Editorial Alfil. 1º edición. México. 2009.
  • D´Hyver. C, Gutiérrez. L.M. Geriatría. 3º edición. México 2014.
  • Gutiérrez. L.M, García. P. et al. Geriatría para el médico familiar. Editorial Manual Moderno. México. 2012.
  • Tratado de Geriatría para Residentes. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Madrid, España.
  • Manual de Residente de Geriatría. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Madrid. España.
  • López M, Rosas O, Torres N. Fragilidad: Concepto, desarrollo y desenlace. Instituto Nacional de Geriatría.
  • Guía de Práctica Clínica. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Fragilidad en el Anciano.
  • E, Libre J. Fragilidad en el adulto mayor. Un primer acercamiento. Rev Cubana Med Gen Integr 2004;20(4).
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